1.正解

肝硬変又は肝がんへの移行者を減らすという肝炎対策基本指針の目標達成に向け、「予防」、「受検」、「受診」、「受療」と「フォローアップ」が促進されるようそれぞれの強みを使い、正しい情報提供を行います。

2.間違い

肝臓専門医療機関だけでなく、かかりつけ医等地域との連携において非専門の医療機関（眼科、　整形外科、産科、歯科等の肝炎ウイルス検査を実施する機関）や地域（行政や保健所、薬局、健診機関、企業（職域）、患者さん）等にも幅広く配置することで様々な場所での普及啓発や連携によって受診に繋げることができます。

3.間違い

平成30年度診療報酬改定において手術前の検査として肝炎ウイルス関連検査を行った場合、検　査の結果が陰性であった場合も含め、検査の結果について患者に適切な説明を文書により提供する旨が規定され、令和４年度の改訂において、短期滞在手術等基本料についても、同様の取り扱いが規定されました。また、基本指針第３（２）カにおいても医療機関は、受検者に肝炎ウイルス検査の結果について確実に説明を行い、受診につなげるよう取り組む。」とされています。

4.間違い

肝Coの養成をはじめ、制度に関しても都道府県で要領が異なります。対象者の住民票がある居住地区の制度を利用することとなるため、都道府県、または肝疾患診療連携拠点病院へつなぐことが重要となります。

5.正解

肝Coは多職種で構成されています。そのため、自分の強みを生かして活動し、解決できないことは連携し、つなげることも活動の一つです。その場ですぐに解決できなくても、正しい知識を伝えるため、適切な場所につなぐことが求められています。

1.正解

厚生労働省は2007年に「肝疾患診療連携拠点病院」を各都道府県に原則1施設ずつ認定し、専門的な医療の提供、地域の病院との連携、相談支援や啓発活動を強化する仕組みを導入しました。肝炎対策基本法では9つの指針を策定し、ウイルス性肝炎の予防、早期発見、治療、医療提供体制の整備、患者支援など、総合的な方針が盛り込まれています。

2.間違い

肝炎治療特別促進事業は都道府県が実施主体となる制度で、助成の対象はB型およびC型慢性　肝疾患の抗ウイルス治療（インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療、核酸アナログ製剤）に限ります。

3.正解

肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業は高額療養費制度を前提として制度設計されているので、対象者は年齢区分ごとに所得区分が決められています。よって年齢と世帯年収をどちらも確認しなければ対象者かどうか判断できません。

4.間違い

ウイルス性肝炎重症化予防推進事業の肝炎初回精密検査の対象は、自治体が行う健康診断、保健所が行うウイルス検査、職域の健康診断に加え、令和2年4月1日より妊婦健診、手術前検査で陽性となった方も対象になりました。

5.間違い

ウイルス性肝炎患者等の重症化予防推進事業の肝炎定期検査費用の助成は、初回の精密検査を受けた後の検査、肝炎治療終了後に定期的に受ける検査も含まれます。

1.正解

肝臓は、皮膚以外では人体最大の臓器であり、重さは成人で1kg強です。

2.間違い

肝臓は、右側の肋骨下に位置しています。肋骨にほとんど隠れていますが、触診で下側から一部触れることができます。

3.正解

肝臓には肝動脈と門脈という血管が流入します。肝動脈は肝臓の栄養血管であり酸素に富んだ血液を肝臓に運びます。門脈は主に消化管から吸収した栄養素が豊富な血液を肝臓に届けます。

4.正解

肝臓は、様々な栄養素を吸収する代謝、有害物質の解毒、生体防御、胆汁生成など様々な機能をもちます。代謝機能には、糖質・脂質・蛋白質・ビタミンなど様々な物質の分解・合成・貯蔵があり、血清アルブミンや血液凝固因子といったタンパク質の合成や、取り込まれたグルコースからグリコーゲンを合成・貯蔵を行います。

5.間違い

肝臓は、脂質の吸収に関わる胆汁を生成し、不要な物質とともに胆汁として腸管に分泌します。インスリンの分泌を行うのは膵臓です。

1.正解

ALTはASTやγ-GTPなどとともに肝障害の指標です。ALT, ASTは肝細胞の障害を反映する指標ですが、特にALTは他の臓器障害ではほとんど上昇しないため、高値であれば肝障害が強く疑われます。ALT値31U/ml以上は基準値の上限を超えており、慢性肝臓病が疑われるためかかりつけ医への受診が勧められます。（日本肝臓学会　奈良宣言2023）。

2.正解

アルブミンは血液中に最も多く含まれるたんぱく質で、肝臓で産生されます。低アルブミン血症は、肝機能の低下や慢性炎症、栄養不良を反映します。たんぱく質の摂取不足でも低下しますが、肝硬変の患者ではたんぱく合成の低下により低下しやすく、肝硬変の肝予備能の指標の一つになっています（肝硬変の項参照）。慢性肝疾患患者の栄養状態を評価するうえで、アルブミン値にも注目しましょう。

3.正解

FIB-4 indexは簡易的に線維化を判定できる線維化予測式です。例えば脂肪肝の患者さんではFIB-4 indexが2.67以上なら線維化進行の可能性があり、専門医受診を強くすすめるべきです。

4.正解

慢性肝疾患患者の凝固能の指標の一つにプロトロンビン時間（PT）があります。PTは血液が固まるまでの時間を示す検査で、肝臓で合成される凝固因子を反映します。肝機能が低下すると凝固因子の産生が減少し、PTが延長します。PT延長は出血傾向の指標であり、値によっては観血的処置に注意が必要です。アルブミン同様、肝硬変の肝予備能の指標の一つになっています。

5.間違い

AFPは肝臓がんの腫瘍マーカーです。しかし肝臓がんがあっても、正常なこともあります。必ずしも肝臓がんがないとは言い切れず、肝臓がんのスクリーニングには画像検査が重要です。

1.間違い

腹部超音波検査は肝臓の全体像や腫瘍の有無を見るのには優れていますが、腫瘍の性質や詳しい内部構造の評価は、造影CTや造影MRIの方が有用です。

2.間違い

単純CT（造影剤なし）だけでは、肝臓がん特有の血流の変化を捉えることが難しく、腫瘍の正確な評価ができません。小さな腫瘍を見落とす可能性もあります。造影CTでの評価が必要です。

3.間違い

MRIでは強い磁石を使用するため、心臓ペースメーカーなどの金属が体内にある場合には検査を避けることがあります。事前に医師と相談が必要です。

4.正解

フィブロスキャンやMRエラストグラフィは、肝臓の硬さ＝線維化の程度を痛みなく調べられる方法で、大学病院などの大きな医療機関で近年よく使われています。同様に肝硬度を測定する手段として超音波エラストグラフィがあり、近年多くの腹部超音波機器に搭載されています。

5.間違い

慢性肝炎や肝硬変の患者さんでは、定期的な画像検査（たとえば6か月毎の超音波など）が重要です。肝臓がんの早期発見にもつながります。肝Coは、患者さんに定期的な画像検査を受けるよう勧めましょう。

1.正解

A型肝炎ウイルスの感染経路は、経口感染であり、生の牡蠣を摂取することで感染する可能性があります。生焼けではウイルスが完全に死滅していないことがあり得ます。

2.正解

通常の生活(会食、トイレの共用、入浴など)ではB型肝炎に感染することはありませんが、傷口を通じて血液が触れるような濃密な接触や、ラグビーなどの激しいスポーツでの出血を伴う接触、性交渉などで感染することがあります。こうした場面に関わる可能性のある方には、B型肝炎ワクチンの接種が勧められます。

3.正解

4.間違い

C型肝炎ウイルスの母子感染は少ないものの、感染の可能性はあるので検査が必要です。

5.正解

鳥刺しは、キャンピロバクター感染に注意が必要です。E型肝炎はブタやシカ、イノシシなどの動物の生刺しやレバ刺しなどを摂取することによる感染経路が最近になり指摘されています。花札に例えて「いの、しか、ちょう」でなく、「いの、しか、トン」と覚えると覚えやすいです。

1.間違い

HBs抗原陽性とは、B型肝炎ウイルス（HBV）に持続感染している状態を意味します。これらの患者の多くは、ALT 30U/ml以下でHBe抗原陰性、HBV-DNA低値の非活動性キャリア の状態です。抗ウイルス治療の対象ではありませんが、HBV-DNAが高値となり、ALT31U/ml 以上に上昇し、慢性肝炎に移行することもあるため、定期的な受診（経過観察）が必要です。また、リスクは低いものの、肝がん発症のリスクもあります。

2.正解

現在の日本肝臓学会のガイドラインではHBV持続感染者における抗ウイルス治療の対象は、慢性肝炎ではALT 31U/ml以上かつHBV-DNA 3.3LogIU/ml以上とされています。なお、肝硬変では発がんリスクが高いため、ALT値に関わらず、HBV-DNAが陽性であれば抗ウイルス治療の対象となります。

3.間違い

HBVはDNAウイルスであり、一度感染すると人間の肝細胞の核の中にDNAの組み込みが行われるため、ウイルスを完全に排除することはできません。治療では治療薬（核酸アナログ製剤）を内服することで、ウイルスの増殖が抑制されるため、血液検査ではHBV-DNAが検出されなくなりますが、ウイルスが完全に排除されるわけではありません。

4.正解

B型肝炎ではウイルス量（HBV-DNA量）が多いと発がんのリスクが高くなるため、高ウイルス量が治療の適応となります。そして、抗ウイルス治療（核酸アナログ製剤内服）により、HBV-DNA量が低下すると、発がん率は低下することが知られています。しかし、発がんのリスクはあるため、治療中も定期的な画像検査を行うことが必要です。

5.正解

B型肝炎ではステロイドや免疫抑制剤、抗がん剤（分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬を含む）などの投与により患者の免疫力が低下するとウイルスが再増殖することがあり、これを再活性化といいます。再活性化から肝炎を発症することがあり、放置すると重篤な状態になるため、適切な対応が必要です。よって医療機関を受診する際には、HBV陽性であることを伝えるよう指導することは正解となります。

1.間違い

一度C型肝炎ウイルス（HCV）に感染すると、抗ウイルス治療を受けて治った方（既往感染者）でも生涯HCV抗体は陽性となります。HCV抗体が陽性の方は、既往感染者と、現在もウイルスを持ち続けている方（持続感染者）のどちらか、ということになりますので、次にHCVRNA（核酸定量）検査を実施し、どちらであるのかを判断します。

2.正解

近年の日本肝臓学会や厚生労働省の方針では、ALTの値にかかわらず、HCVに感染していてウイルスが検出されるならば、治療が検討されるべきとされています。

3.正解

HCVを排除することで、肝がんのリスクが減少すると報告されており、これはHCV治療の最大のメリットの一つです。ただし、ウイルスを排除しても、肝がん発生率はゼロにはなりませんので、定期的な画像検査や腫瘍マーカーの測定は必要です。

4.間違い

たとえ肝硬変であっても抗ウイルス治療を行うことによって、肝がん発生のリスクを減らすことができますし、肝不全への進行（黄疸、腹水、肝性脳症、胃・食道静脈瘤出血など）を抑える効果が期待できます。非代償性肝硬変であっても、ソホスブビル/ベルパタスビル配合剤などの一部のDAA療法は使用可能であり、ウイルス排除により肝機能の改善が得られる場合があります。

5.正解

現在のC型肝炎治療はインターフェロンを使わずにDAA（直接作用型抗ウイルス薬：direct acting antivirals）のみで治療するインターフェロンフリー治療が主流です。1日1回の飲み薬で副作用が少なく、高い治癒率が特徴です。治療期間は通常8～12週間で、SVR（持続的ウイルス陰性化）率は95%以上と高い確率で治癒できます。

6.間違い

現在では副作用の少ないDAAが登場し、高齢者でも安全かつ高率に治癒が可能です。また、高齢者は肝硬変や肝がんへの進展リスクが高いため、年齢だけを理由に治療を控えるべきではなく、むしろ積極的に治療を検討すべきです。

1.間違い

脂肪肝の定義の改定によって、飲酒を伴わないMASLD、中等量の飲酒を伴うMetALD、多量の飲酒をともなうALDと病名の定義が行われました。MASLD、MetALD、ALDにおける肝臓の病気の進行リスクを調査したところ、肝臓がんや肝硬変の発生率はALD、MetALD、MASLDの順に高くなりました。したがって中等量の飲酒でも肝臓の病気のリスクとなるため、可能な限り飲酒量を減らすことが必要です。

2.間違い

MASLDは肝臓がんや肝硬変のリスクとなりますが、それだけではなく全身の臓器に影響することが知られています。メタボリックシンドロームの関連が知られており、心筋梗塞や脳梗塞のリスクが高く、慢性腎臓病のリスクとなることが知られています。したがって、MASLDでは肝臓だけではなく、全身の臓器に注意する必要があります。

3.間違い

MASLDは通常は肥満を伴うことが多いですが、日本やアジアでは肥満がないにもかかわらず脂肪肝となるやせ型MASLDが多いことが知られています。やせ型MASLDでは健常者と比較して、心筋梗塞や脳梗塞の危険は増加しないものの、肝がんや肝硬変の危険が高いことも報告されているため、合併症の発生に注意して経過観察する必要があります。

4.正解

MASLDの治療ではまず食事療法、運動療法で減量（または体重を落とす、など）することが重要です。7％以上の減量で肝機能の改善や肝脂肪・肝臓の炎症の改善が得られることが知られているため、ガイドラインでは7％の減量を目標としています。

5.間違い

MASLDでは食事運動療法で治療を行い、効果的な薬物治療がないのが現状です。肥満などの増加に伴ってMASLD患者は急増しており、今後社会的な大きな問題となることが予測されます。

1.正解

近年の慢性肝疾患、肝硬変の成因別調査では非ウイルス性肝疾患の割合が増加しており、アルコールも増加傾向です。

2.正解

過量飲酒により肝機能障害や依存症など精神疾患の危険性が高まるだけではなく、慢性膵炎や糖尿病、高血圧症、大腸がんや膵がんなどの生活習慣病や他の臓器のがんの危険性が高まります。

3.間違い

線維化進行に伴い発がんの危険性が上昇します。特に断酒できず予備能が低下している場合には十分な治療ができません。

4.正解

“飲み過ぎ”と自覚している相談者に、より効果的な節酒を提案するには、第一に現在の飲酒量を具体的な数値で確認してもらうことが重要です。また現在の飲酒習慣が依存症の危険性が高いかどうかも数値化することで専門医療機関への連携など次の対策に繋げることができます。その方法の1つがAUDITスコアです。

5.間違い

特に肝硬変まで進行している場合には断酒を第一に行うべきですが、それができない場合には節酒（ハームリダクション：harm reduction）から開始することも有効です。

1.間違い

直接作用型抗ウイルス薬（DAA）でSVR 達成した後でも肝硬変や高度線維化が残る場合は肝発がんリスクが持続します。定期的な画像検査と腫瘍マーカー測定を実施して、発がん監視を継続する必要があります。無条件に「心配いらない」と断言するのは不適切です。

2.間違い

肝硬変は無症状でも進行しうる慢性疾患であり、黄疸・腹水・静脈瘤破裂・肝性脳症などの非代償化イベントや肝がんを発症すると予後が急速に悪化します。日本消化器病学会、日本肝臓学会の肝硬変診療ガイドライン2020では、肝硬変の合併症に関しては早期からの予防、診断、治療介入が推奨されています。

3.正解

肝硬変の重症度（肝予備能という）はChild-Pugh分類（ビリルビン、アルブミン、PT-INR、腹水、脳症の5項目）により客観的に評価します。また、腹水や静脈瘤など門脈圧亢進症に関連する合併症の有無を評価することで適切な治療介入時期を判断できます。肝がんサーベイランス、栄養管理、医療費助成や身体障害認定の活用などと包括的に提示することで、患者さんの不安を低減し、適切な医療制度利用につなげられます。

4.間違い

肝機能が代償期であれば就労継続は十分可能です。不必要な退職指示は患者の生活・社会参加を損ないQOLを低下させます。病状に応じて仕事と治療の両立支援体制を整えることが望ましい対応です。さらに肝硬変では、適切な栄養管理と運動療法によるサルコペニア予防が極めて重要です。管理栄養士や理学療法士と連携した、栄養療法、運動療法を組み合わせることも重要です。

5.間違い

C型肝炎治療後の肝硬変患者さんは、病状に応じて「肝がん・重度肝硬変医療費助成制度」や「肝炎定期検査費用助成制度」が利用できます。年収が一定以下で、治療継続中または経過観察中の方が対象です。申請は保健所で行い、専門医の診断や住民税に関する証明が必要です。また、Child-Pugh分類でBまたはCが3か月以上続く場合には身体障害者手帳（肝機能障害）の取得も検討できます。等級により医療費・交通費・税制などの支援が受けられます。申請は市町村の障害福祉窓口で行います。

1.正解

C型肝炎やB型肝炎は日本における肝がんの主な原因でしたが、近年は、脂肪性肝疾患 （SLD）に由来する肝がんが増加傾向です（文献１）。患者さんが自身のリスク要因を理解するために、背景となる慢性肝疾患の存在を丁寧に伝えましょう。

2.正解

肝がんは肝硬変を背景に発症することが多いですが、肝硬変に至る前の慢性肝炎や線維化が進行した段階からも発症することが知られています。特にB型肝炎では、肝硬変がなくても 直接発がんすることがあります。また、C型肝炎ウイルス排除後であっても、発がんリスクは持続します。

3.間違い

腫瘍マーカー（AFP、PIVKA-II、AFP-L3分画）は、肝がんの診断、サーベイランス、治療効果指標として用いられますが、感度や特異度に限界があり、これらの値だけで肝がんの確定診断を行うことはできません。肝がんの確定診断診断として、病理学的検査の他に、dynamic CTやEOBMRIなどの画像検査で特徴的な画像所見等を確認することが必要です。

4.正解

肝がんの治療法は多岐にわたり、患者さんの肝予備能や腫瘍の数・大きさ・分布、全身状態などに応じて選択されます。根治が可能なものには外科的切除、ラジオ波焼灼療法（RFA）、肝移植がありますが、切除不能例に対しては肝動脈化学塞栓療法（TACE）、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬などが用いられます。

5.正解

肝がんは再発率が高いため、治療後も継続的な検査が重要です。患者が「治療が終わった＝完治」と誤解しないよう、肝疾患の状態によってはがんの再発リスクが続くことを説明し、定期的な受診の必要性を伝えましょう。